KEPUTUSAN MENTERI
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 647/MENKES/SK/IV/2000
TENTANG
REGISTRASI DAN PRAKTIK PERAWAT
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang:
Bahwa sebagai pelaksanaan lebih lanjut pasal 4 peraturan pemerintah no 32 tahun
1996 tentang tenaga kesehatan perlu ditetapkan keputusan menteri kesehatan
tentang registrasi dan praktik perawat.
Mengingat:
1. Undang - undang no 23tahun 1992 tentang kesehatan ( lembaran negara tahun
1992 no.100. tambahan lembaran negara nomor 3495
2.peraturan pemerintah nomor 32 tahun
1996 tentang tenaga kesehatan (lembaran negara tahun 1996 no 49. tambahan
lembaran negara no. 36371).
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA TENTANG REGISTRASI DAN PRAKTIK PERAWAT.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Keputusan Menteri ini yang dimaksud dengan :
1. Perawat adalah seseorang yang telah
lulus pendidikan perawat baik di dalam maupun di
luar
negeri sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
2. Surat Izin
Perawat selanjutnya disebut SIP adalah bukti t ertulis pemberian kewenangan untuk menjalankan pekerjaan
keperawatan di seluruh wilayah Indonesia
yang diberikan oleh departeman Kesehatan Kepada tenaga perawat
3. Surat Izin
Kerja selanjutnya disebut SIK adalah
bukti tertulis yang diberikan
kepada perawat untuk melakukan
praktik keperawatan di sarana pelayanan kesehatan.
4. Surat Izin Praktik Perawat selanjutnya disebut
SIPP adalah bukti tertulis yang diberikan kepada perawat untuk menjalankan praktik
perawat perorangan/berkelompok.
5. Standar
Profesi adalah pedoman yang harus dipergunakan
sebagai petunjuk
dalam menjalankan profesi secara baik.
6.
Kakanwil adalah kepala kantor wilayah departemen kesehatan provinsi
7. Kakandep adalah kepala
kantor departemen kesehatan kabupaten/kotamadya
BAB
II
PELAPORAN
DAN REGISTRASI
Pasal 2
(1)
Pimpinan penyelenggara pendidikan perawat wajib menyampaikan laporan secara
tertulis kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi mengenai peserta didik yang
baru lulus, selambat-lambatnya
1 (satu) bulan setelah
dinyatakan lulus pendidikaan keperawatan.
(2)
Bentuk dan isi laporan dimaksud pada ayat
(1) sebagaimana tercantum dalam formulir I terlampir.
Pasal 3
(1)
Perawat yang baru lulus mengajukan
permohonan dan mengirimkan kelengkapan registrasi kepada Kepala Dinas
Kesehatan Propinsi dimana sekolah
berada guna memperoleh SIP selambat-lambatnya
1 (satu) bulan setelah menerima ijazah pendidikan keperawatan.
(2) Kelengkapan
registrasi
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(1)
meliputi :
a. foto kopi Ijazah pendidikan
perawat.
b. surat keterangan
sehat dari dokter.
Pasal 4
1. Kakanwil melakukan registrasi berdasarkan
permohonan sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 untuk menerbitkan SIP atas nama Menteri
Kesehatan
2. Kakanwil menerbitkan SIP dalam waktu selambat
lambatnya (1) satu bulan sejak permohonan diterima
3. Bentuk dan isi SIP sebagaimana
tercantum dalam formulir itu terlampir
Pasal 5
Kakanwil menyampaikan laporan secara berkala kepada
sekretaris jenderal Departemen Kesehatan kesehatan melalui kepala Biro
Kepegawaian Departemen Kesehatan mengenai SIP yang telah diterbitkan untuk
kemudian secara berkala akan diterbitkan dalam buku registrasi nasional.
Pasal 6
(1)
Perawat lulusan luar negeri wajib melakukan adaptasi untuk melengkapi persyaratan mendapatkan SIP.
(2)
Adaptasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
pada sarana pendidikan milik pemerintah.
(3)
Untuk melakukan adaptasi perawat mengajukan permohonan kepada Kakanwil.
(4)
Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dengan melampirkan :
a. photo kopi Ijazah yang telah dilegalisir oleh Dirjen Dikti.
b. transkrip
nilai ujian yang bersangkutan.
(5)
Kakanwil berdasarkan permohonan
sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) menerbitkan
rekomendasi untuk melaksanakan adaptasi.
(6) Perawat
yang telah melaksanakan adaptasi berlaku
ketentuan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2, Pasal 3 dan Pasal 4.
Pasal 7
SIP berlaku selama 5 (lima) tahun dan dapat diperbaharui serta merupakan dasar untuk memperoleh SIK dan/atau SIPP.
BAB
III
PERIZINAN
Pasal 8
(1)
Perawat dapat melaksanakan praktik keperawatan pada sarana pelayanan kesehatan, praktik perorangan dan/atau berkelompok.
(2)
Perawat yang melaksanakan praktik keperawatan pada sarana pelayanan
kesehatan harus memiliki SIK.
(3)
Perawat yang melakukan praktik perorangan/berkelompok harus memiliki SIPP.
Pasal 9
(1)
SIK
sebagaimana dimaksud dalam Pasal
8 ayat (2) diperoleh dengan mengajukan permohonan
kepada Kakandep setempat.
(2)
Permohonan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) diajukan
dengan melampirkan :
a. photo kopi SIP;
b. surat keterangan sehat dari dokter;
c. surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
yang menyatakan tanggal mulai bekerja;
d. rekomendasi
dari Organisasi Profesi
(3) Bentuk permohonan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) tercantum pada formulir III terlampir.
Pasal 10
SIK hanya berlaku
pada 1 (satu) sarana pelayanan
kesehatan.
Pasal 11
Permohonan
SIK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, selambat - lambatnya diajukan dalam waktu
1(satu) bulan setelah
diterima bekerja.
Pasal 12
(1)
SIPP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) diperoleh dengan mengajukan permohonan
kepada Kakandep setempat.
(2) SIPP hanya diberikan kepada perawat yang
memiliki pendidikan ahli madya keperawatan atau memiliki pendidikan keperawatan
dengan kompetensi lebih tinggi.
(3) Permohonan
sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) diajukan dengan melampirkan :
a. photo copy
ijazah ahli madya keperawatan, atau ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi
yang diakui pemerintah;
b. surat keterangan
pengalaman kerja minimal 3(tiga) tahun
dari pimpinan sarana tempat kerja,
khusus bagi ahli madya keperawatan;
c.
photo copy SIP;
d. surat keterangan sehat dari dokter;
e.
Rekomendasi dari organisasi profesi;
(4) Bentuk
permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) seperti tercantum pada formulir IV terlampir;
(5) Perawat yang telah memiliki SIPP dapat melakukan praktik berkelompok.
(6) Tata cara perizinan praktik berkelompok sebagaimana
dimaksud pada ayat (5) sesuai ketentuan
peraturan perundangan-undangan yang berlaku.
Pasal 13
(1) Rekomendasi untuk mendapatkan SIK dan/atau
SIPP dilakukan melalui penilaian kemampuan keilmuan dan keterampilan
dalam bidang keperawatan,
kepatuhan terhadap kode etik profesi
serta kesanggupan malakukan praktik keperawatan.
(2) Setiap
perawat yang melaksanakan praktik keperawatan
berkewajiban meningkatkan kemampuan keilmuan dan/atau keterampilan
bidang keperawatan melalui pendidikan dan/atau
pelatihan.
Pasal 14
(1) SIK dan SIPP berlaku sepanjang SIP belum habis masa berlakunya.
(2) Pembaharuan SIK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan
kepada Kakandep setempat dengan melampirkan :
a. photo copy SIP yang masih berlaku;
b. photo copy SIK yang lama;
c. surat
keterangan dari pimpinan
sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan
masih bekerja sebagai perawat;
d. rekomendasi
dari organisasi profesi.
(3) Pembaharuan SIPP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan Kakandep setempat dengan melampirkan :
a. photo copy SIP yang masih berlaku;
b. photo copy SIPP yang lama;
c. rekomendasi dari organisasi profesi.
BAB
IV
PRAKTIK PERAWAT
Pasal 15
Perawat dalam melaksanakan praktik
keperawatan berwenang untuk :
a. melaksanakan asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian,
penetapan diagnose keperawatan, perencanaan, melaksanakan tindakan keperawatan
dan evaluasi keperawatan;
b. tindakan
keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) meliputi : intervensi keperawatan, observasi keperawatan, pendidikan
dan konseling kesehatan;
c. dalam melaksanakan asuhan keperawatan sebagaimana dimaksud huruf a dan
b harus sesuai dengan standar asuhan
keperawatan yang ditetapkan oleh organisasi profesi;
d.
pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaan
tertulis dari dokter.
Pasal 16
Dalam melaksanakan kewenangan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 15 perawat berkewajiban untuk :
a.menghormati hak pasien;
b.merujuk kasus yang tidak dapat ditangani;
c. menyimpan
rahasia sesuai dengan peraturan perundang - undangan yang berlaku;
d.
memberikan informasi;
e.
meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan;
f. melakukan catatan perawatan dengan baik.
Pasal 17
Perawat dalam
melakukan praktik keperawatan harus sesuai
dengan kewenangan yang diberikan,
berdasarkan pendidikan dan pengalaman serta
dalam memberikan pelayanan
berkewajiban mematuhi standar profesi.
Pasal 18
Perawat
dalam menjalankan praktik harus membantu program pemerintah dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
Pasal 19
Perawat
dalam menjalankan praktik keperawatan harus senantiasa meningkatkan mutu pelayanan
profesinya, dengan mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
melalui pendidikan dan pelatihan sesuai
dengan bidang tugasnya, baik diselenggarakan
oleh pemerintah maupun organisasi profesi.
Pasal 20
(1) Dalam keadaan
darurat yang mengancam jiwa seseorang/pasien, perawat berwenang untuk melakukan
pelayanan kesehatan diluar kewenangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15.
(2) Pelayanan dalam keadaan darurat
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan untuk penyelamatan jiwa.
Pasal 21
(1) Perawat yang
menjalankan praktik perorangan harus mencantumkan SIPP diruang praktiknya
(2) Perawat yang menjalankan praktik perorangan tidak diperbolehkan memasang papan praktik.
Pasal 22
(1) Perawat
yang memiliki SIPP dapat melakukan
asuhan
keperawatan dalam bentuk kunjungan rumah.
(2) Perawat
dalam melakukan asuhan keperawatan dalam bentuk
kunjungan rumah harus membawa perlengkapan perawatan sesuai kebutuhan.
Pasal 23
(1)
Perawat dalam menjalankan praktik perorangan sekurang - kurangnya memenuhi persyaratan :
a. memiliki
tempat praktik yang memenuhi syarat kesehatan;
b. memiliki
perlengkapan untuk tindakan
asuhan keperawatan maupun kunjungan
rumah;
c. memiliki perlengkapan administrasi yang meliputi buku catatan kunjungan, formulir
catatan tindakan asuhan keperawatan serta formulir rujukan;
(2)
Persyaratan perlengkapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sesuai dengan
standar perlengkapan asuhan keperawatan yang
ditetapkan oleh organisasi profesi.
BAB
V
PEJABAT YANG BERWENANG MENGELUARKAN DAN MENCABUT
IZIN KERJA ATAU IZIN PRAKTIK
Pasal 24
(1) Pejabat yang berwenang mengeluarkan dan mencabut SIK atau
SIPP
adalah Kakandep
(2) Dalam hal tidak
ada pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dapat menunjuk pejabat lain.
Pasal 25
(1) Permohonan SIK atau SIPP yang disetujui atau ditolak
harus
disampaikan oleh Kakandep kepada pemohon dalam waktu selambat
-lambatnya 1 (satu) bulan sejak tanggal permohonan diterima.
(2)
Apabila permohonan SIK atau SIPP
disetujui, Kakandep harus menerbitkan SIK atau SIP
(3) Apabila permohonan
SIK
atau SIPP ditolak, Kakandep
harus memberi alasan penolakan tersebut.
(4) Bentuk dan isi SIK atau SIPP
yang disetujui
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum
dalam formulir V dan VI terlampir.
(5) Bentuk surat penolakan
SIK atau SIPP sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tercantum dalam formulir VII dan VIII terlampir.
Pasal 26
Kakandep menyampaikan laporan
secara berkala kepada Kepala
Dinas Kesehatan Propinsi setempat tentang pelaksanaan pemberian
atau penolakan SIK atau SIPP
diwilayahnya dengan tembusan
kepada organisasi Profesi setempat.
BAB
VI
PEMBINAAN
DAN PENGAWASAN
Pasal 27
(1)
Perawat wajib mengumpulkan sejumlah angka kredit yang besarnya ditetapkan oleh organisasi profesi.
(2)
Angka kredit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikumpulkan
dari
kegiatan pendidikan dan kegiatan ilmiah lain.
(3)
Jenis dan besarnya angka kredit dari
masing-masing unsur sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) ditetapkan
oleh organisasi profesi.
(4)
Organisasi profesi mempunyai kewajiban membimbing dan mendorong
para anggotanya untuk
dapat mencapai angka kredit yang ditentukan.
Pasal 28
Pimpinan sarana pelayanan
kesehatan wajib melaporkan perawat yang melakukan
praktik dan yang berhenti melakukan
praktik pada sarana pelayanan kesehatannya
kepada Kakandep dengan tembusan
kepada organisasi profesi.
Pasal 29
(1)
Kakandep dan/atau organisasi yang
terkait melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap perawat yang menjalankan praktik keperawatan di wilayahnya.
(2)
Kegiatan pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dapat
dilakukan melalui pemantauan yang hasilnya dibahas
dalam pertemuan periodik
sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun.
Pasal 30
Perawat selama
menjalankan praktik perawat wajib mentaati
semua peraturan perundang-undangan.
Pasal 31
(1) Perawat
yang telah mendapatkan SIK atau SIPP dilarang :
a. menjalankan praktik selain ketentuan yang tercantum dalam izin tersebut;
b. melakukan
perbuatan yang bertentangan dengan
standar profesi;
(2) Bagi
perawat
yang memberikan pertolongan dalam keadaan darurat atau menjalankan tugas di daerah terpencil yang tidak ada tenaga kesehatan lain,
dikecualikan dari larangan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) butir a.
Pasal 32
(1) Kakandep dan/atau organisasi profesi dapat
memberi peringatan lisan atau tertulis
kepada perawat yang melakukan
pelanggaran terhadap ketentuan keputusan ini.
(2) Peringatan lisan atau tertulis
sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) diberikan paling banyak 3 (tiga)
kali dan apabila peringatan tersebut tidak diindahkan, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat mencabut SIK atau SIPP tersebut.
Pasal 33
Sebelum Keputusan
pencabutan SIK atau SIPP ditetapkan,
Kakandep terlebih dahulu mendengar
pertimbangan dari Majelis Disiplin
Tenaga Kesehatan (MDTK)
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 34
(1) Keputusan pencabutan SIK atau SIPP
disampaikan kepada Perawat yang bersangkutan dalam waktu selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari terhitung
sejak keputusan ditetapkan.
(2) Dalam
Keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) disebutkan lama pencabutan SIK atau SIPP.
(3) Terhadap keputusan pencabutan SIK atau
SIPP sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dapat
diajukan keberatan kepada Kakandep
dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah
keputusan diterima, apabila dalam waktu
14 (empat
belas) hari tidak diajukan
keberatan, maka keputusan pencabutan SIK atu
SIPP tersebut dinyatakan mempunyai kekuatan hukum tetap.
(4) Kakanwil memutuskan
di tingkat
pertama dan terakhir semua keberatan mengenai pencabutan SIK atau SIPP.
(5) Sebelum
prosedur keberatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) ditempuh Pengadilan Tata Usaha
Negara tidak berwenang mengadili
sengketa tersebut sesuai dengan maksud
Pasal
48 Undang-Undang
Nomor 5 Tahun 1986 tentang
Pengadilan Tata Usaha Negara.
Pasal 35
Kakandep
melaporkan setiap pencabutan SIK atau
SIPP kepada Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi setempat dengan tembusan
kepada organisasi profesi setempat.
Pasal 36
(1) Dalam keadaan luar biasa untuk
kepentingan Nasional Menteri Kesehatan dan/atau atas rekomendasi organisasi profesi dapat mencabut untuk
sementara SIK atau SIPP perawat yang
melanggar ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
(2) Pencabutan izin sementara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selanjutnya diproses sesuai dengan ketentuan keputusan
BAB VII
SANKSI
Pasal 37
(1)
Perawat yang melanggar ketentuan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal
15 dan/atau
Pasal 31 ayat (1) dikenakan sanksi administratif sebagai berikut :
a. untuk pelanggaran ringan, pencabutan izin selama-lamanya
3 (tiga) bulan.
b. untuk pelanggaran sedang, pencabutan izin selama-lamanya
6 (enam) bulan.
c. untuk
pelanggaran berat, pencabutan izin selama-lamanya 1 (satu) tahun.
(2) Penetapan
pelanggaran sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) didasarkan atas motif pelanggaran serta situasi setempat.
Pasal 38
Terhadap
perawat yang sengaja :
a. melakukan
praktik keperawatan tanpa mendapat pengakuan/adaptasi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 8 atau
12 dan/atau
b. melakukan
praktik keperawatan tanpa mendapat pengakuan/adaptasi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 6 dan/atau
c. melakukan praktik
keperawatan
yang
tidak
sesuai
dengan
ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16; dan/atau
d.
tidak melaksanakan kewajiban
sebagaimana
dimaksud dalam
Pasal 17.
dipidana sesuai ketentuan Pasal 35 Peraturan
Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang tenaga kesehatan.
Pasal 39
Pimpinan
sarana pelayanan kesehatan yang tidak melaporkan perawat yang berpraktik
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28
dan/atau mempekerjakan perawat tanpa izin dikenakan sanksi administratif sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku.
BAB
VIII
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 40
(1)
perawat yang saat ini telah melakukan
praktik perawat pada sarana pelayanan kesehatan harus memiliki SIP dan SIK.
(2)
SIP dapat diperoleh secara kolektif
dengan mengajukan permohonan kepada kakanwil setempat
(3)SIK dapat diperoleh
secara kolektif dengan mengajukan permohonan kepada kakandep setempat
(4) Permohonan
mendapatkan SIP sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diperoleh dengan
melampirkan:
a. photo copy ijazah pendidikan keperawatan
b. surat keterangan sehat dari dokter
(5) permohonan mendapatkan SIK sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) dilengkapi dengan;
a. photo copy ijazah pendidikan keperawatan
b. Photo copy SIP
c. Surat keterangan sehat dari dokter
d. surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan
masih bekerja pada institusi bersangkutan
(6)
perawat yang saat ini tidak berpraktik dapat memperoleh SIP dengan mengajukan
permohonan kepada Kakanwil dengan melampirkan;
a. photo copy ijazah
b. surat keterangan dari dokter.
Pasal
41
Apabila terjadi
restrukturisasi organisasi kantor wilayah, Depkes propinsi dan kantor depkes
kabupaten/kota karena penerapan peraturan perundangan baru. Maka unit kerja
atau unit organisasi yang menggantinya di provinsi Dan kabupaten/kota akan
melaksanakan tugas dan fungsi yang diatur dalam keputusan ini
BAB IX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 42
Keputusan
ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Agar
setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan keputusan ini dengan
penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 14
April 2000
MENTERI KESEHATAN R.I
Dr. ACHMAD SUJUDI
Perihal :
Laporan Lulusan Pendidikan
Perawat
Kepada Yth,
Kepala Kantor Wilayah Kesehatan Propinsi………
di
Formulir I
……………………………….
Bersama ini
kami laporkan lulusan
pendidikan perawat sebagai
berikut:
No.
|
Nama
Lulusan
|
L/P
|
Tempat dan
Tgl. Lahir
|
Lulus
|
Alamat
|
Keterangan
|
|
|
|
|
|
|
|
……………………………, …… 200.. Pimpinan……………..
(……………………………………………) ( N a m a )
Tembusan :
1.
Kapusdiknakes Depkes RI
2. Kepala Biro Kepegawaian Setjen
Depkes RI
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Perawat (SIPP)
Formulir IV
Kepada Yth,
Kepala Kantor
Departemen Kesehatan
Kabupaten/kota.............................
………………………………….
Di
………………………
Dengan hormat ,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Tempat,
tanggal lahir : .........................................................................
Jenis kelamin : .........................................................................
Tahun
Lulusan : .........................................................................
Tempat
bekerja :…………………………………………………
Alamat
Rumah
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin
Praktik Perawat (SIPP) di ……………………… sesuai kebutuhan Menteri Kesehatan RI
nomor ………………………..tentang registrasi dan Praktik perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama
kami lampirkan :
a. photo copy Ijasah ahli
madya perawat atau photo copy ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi
yang diakui pemerintah.
b.
Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 tahun dari pimpinan sarana tempat
kerja khusus bagi ahli madya perawatan
c. Photo copy SIP
d. surat keterangan sehat dari dokter;
e. Rekomendasi dari organisasi profesi
f. Photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2(dua) lembar,
3 x 4 sebanyak 1 satu lembar
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
.....................,....................................
yang
memohon,
........................................
Formulir II
DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
SURAT IZIN PERAWAT (SIP)
No.
Berdasarkan
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor………… tahun 20…. tentang Registrasi Dan Praktik Perawat, bahwa kepada :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir
: Lulusan :
Dinyatakan
telah terdaftar sebagai Perawat pada Dinas Kesehatan
Propinsi............................dengan Nomor Registrasi …………………. dan diberi
kewenangan untuk melakukan praktik keperawatan di seluruh
Indonesia sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
SIP berlaku sampai dengan tanggal …………………………..
Pas Foto
……………………., ………… 200.. An. Menteri
Kesehatan RI
Kepala Kantor
Wilayah Depkes RI Propinsi……………………………
(………………………………….)
Formulir III
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
(SIK) Perawat
Kepada Yth.
Kepala Kantor Kesehatan
Kabupaten/Kota*)………………………
…………………………………………………
di
……………………………………
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ……………………………………...
Tempat/Tgl. Lahir :……………………………………... Jenis Kelamin :……………………………………...
Lulusan
: ……………………………………...
Tahun Lulusan : ……………………………………...
SIP
no
: ……………………………………...
Tempat Bekerja : ……………………………………...
Alamat Rumah : ……………………………………...
……………………………………..
Dengan
ini mengajukan
permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Kerja (SIK) pada …………………………………… sesuai
Keputusan Menteri Kesehatan R.I Nomor …………………………………………………………… tentang Registrasi Dan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. photo copy SIP yang masih berlaku;
b. surat keterangan sehat dari dokter;
c.
surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
e.
rekomendasi dari organisasi profesi.
e. phooto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar, 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar
Demikian atas perhatiannnya kami ucapkan terima kasih.
…………………………, ………….
Yang Memohon
*) Coret yang tidak perlu
(……………………………………)
Formulir IV
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Perawat (SIPP)
Kepada Yth.
Kepala Kantor Departemen Kesehatan
Kabupaten/Kota*)………………………
…………………………………………………
di
Dengan Hormat,
……………………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :………………………………………...
T empat/Tgl.
Lahir :………………………………………...
Jenis Kelamin :………………………………………...
Lulusan
:………………………………………... Tahun Lulusan :………………………………………...
Nomor
SIP :………………………………………...
Tempat Bekerja :………………………………………...
Alamat Rumah :………………………………………...
………………………………………... Dengan
ini mengajukan
permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktik Perawat (SIPP) di
…………………………………… sesuai Keputusan Menteri Kesehatan R.I Nomor
……………………………… tentang Registrasi
dan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini kami lampirkan :
a. foto kopi ijazah ahli madya keperawatan,
atau ijazah
pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah;
b. surat
keterangan pengalaman kerja
minimal 3(tiga) tahun
dari pimpinan sarana tempat
kerja, khusus bagi ahli madya
keperawatan;
c.
photo copy SIP yang masih berlaku;
d. surat keterangan sehat dari dokter;
e.
rekomendasi dari organisasi profesi.
f. Photo 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar; 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar
Demikian atas perhatiannnya kami ucapkan terima kasih.
…………………………, …………….
Yang Memohon
(…………………………… )
*) Coret yang tidak perlu
KOP DEPARTEMEN
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
SURAT IZIN KERJA (SIK) PERAWAT
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala
kantor Departemen Kesehatan
Kabupaten/Kota *)..................................... memberikan izin kerja perawat pada :
(Nama)
Tempat/tanggal lahir : ......................................................
Alamat
: ......................................................
Untuk bekerja sebagai
: sarjana perawat
/ Ahli Madya Perawat/perawat
Surat Izin Kerjas (SIK) ini berlaku
sampai dengan tanggal .......................
Pas foto
Dikeluarkan di ………………………….
Pada tanggal …………………………. KEPALA KANTOR DEPKES KABUPATEN/ KOTA………………………
(…………………………………………)
Tembusan :
1.
Organisasi Profesi PPNI
2. Pertinggal
*) Coret yang tidak perlu
KOP DINAS KESEHATAN
KABUPATEN/KOTA.............
SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP) Nomor :
Yang
bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kantor Departemen Kesehatan Kabupaten/Kota
*)…..................................... memberikan izin praktik pada :
(Nama)
Tempat/tanggal lahir
: ......................................................
Alamat : ......................................................
Alamat
tempat praktik perawat : ......................................................
Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
ini berlaku sampai dengan tanggal
.......................
Pas foto
……………………………………….200
Dikeluarkan di ………………………….
Pada tanggal …………………………. KEPALA ANTOR DEPKES KABUPATEN/ KOTA……………
(…………………………………………)
Tembusan :
1. Organisasi Profesi PPNI
2. Pertinggal
*) Coret yang tidak perlu
Formulir VII
Perihal :
Penolakan Permohonan Surat
Izin Kerja (SIK) Perawat
Kepada Yth,
…………………………………………………
di
……………………………….
Sehubungan
dengan surat permohonan Saudara Nomor……………..
tanggal…………. Perihal Surat
Izin Kerja (SIK) Perawat,
setelah dilakukan penilaian atas
permohonan tersebut, diberitahukan bahwa permohonan Saudara tidak dapat disetujui karena :
1.
…………………………………..
2.
…………………………………..
3.
………………………………….. Demikian untuk dimaklumi.
………………………………,… ………….200…
KEPALA KANTOR DEPARTEMEN KESEHATAN KABUPATEN/KOTA *)…………………………
(…………………………………) NIP.
Tembusan :
1.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
2.
Organisasi
Profesi (PPNI)
3.
Pertinggal
*) Coret yang tidak perlu
Formulir VIII
Perihal :
Penolakan Permohonan Surat
Izin Praktik
Perawat (SIPP)
Kepada Yth,
…………………………………………………
di
……………………………….
Sehubungan dengan surat permohonan Saudara Nomor…………….. tanggal…………. Perihal Surat Izin Praktik
Perawat (SIPP), setelah dilakukan
penilaian atas permohonan tersebut, diberitahukan bahwa permohonan Saudara
tidak dapat disetujui karena :
1.
…………………………………..
2.
…………………………………..
3.
………………………………….. Demikian untuk dimaklumi.
………………………………,… ………….200…
KEPALA KANTOR DEPARTEMEN KESEHATAN KABUPATEN/KOTA *)…………………………
(…………………………………)
NIP
Tembusan :
1.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
2.
Organisasi
Profesi (PPNI)
3.
Pertinggal
*) Coret yang tidak perlu