Jumat, 07 Desember 2012

Kepmenkes Tahun 2000 no 647


KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 647/MENKES/SK/IV/2000
TENTANG
REGISTRASI DAN PRAKTIK PERAWAT

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang: Bahwa sebagai pelaksanaan lebih lanjut pasal 4 peraturan pemerintah no 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan perlu ditetapkan keputusan menteri kesehatan tentang registrasi dan praktik perawat.
Mengingat: 1. Undang - undang no 23tahun 1992 tentang kesehatan ( lembaran negara tahun 1992 no.100. tambahan lembaran negara nomor 3495
2.peraturan pemerintah nomor 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan (lembaran negara tahun 1996 no 49. tambahan lembaran negara no. 36371).
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG REGISTRASI DAN PRAKTIK PERAWAT.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Keputusan Menteri ini yang dimaksud dengan :
1. Perawat adalah seseorang yang telah lulus pendidikan perawat  baik  di  dalam  maupun  di luar  negeri  sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Surat Izin Perawat selanjutnya disebut SIP adalah  bukti t ertulis pemberian kewenangan untuk menjalankan pekerjaan keperawatan di seluruh wilayah Indonesia yang diberikan oleh departeman Kesehatan Kepada tenaga perawat
3. Surat Izin Kerja selanjutnya disebut SIK adalah bukti tertulis yang diberikan kepada perawat untuk melakukan praktik keperawatan di sarana pelayanan kesehatan.
4. Surat Izin Praktik Perawat selanjutnya disebut SIPP adalah bukti tertulis yang diberikan kepada perawat untuk menjalankan praktik perawat perorangan/berkelompok.
5. Standar Profesi adalah pedoman yang harus dipergunakan sebagai petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik.
6. Kakanwil adalah kepala kantor wilayah departemen kesehatan provinsi
7. Kakandep adalah kepala kantor departemen kesehatan kabupaten/kotamadya
BAB II
PELAPORAN DAN REGISTRASI
Pasal 2
(1) Pimpinan penyelenggara pendidikan perawat wajib menyampaikan laporan secara tertulis kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi mengenai peserta didik yang baru lulus, selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah dinyatakan lulus pendidikaan keperawatan.
(2) Bentuk dan isi laporan dimaksud pada ayat (1) sebagaimana tercantum dalam formulir I terlampir.
Pasal 3
(1)     Perawat yang baru lulus mengajukan permohonan dan mengirimkan kelengkapan registrasi kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dimana sekolah berada guna memperoleh SIP selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah menerima  ijazah pendidikan keperawatan.
(2) Kelengkapan  registrasi  sebagaimana  dimaksud  pada  ayat  (1) meliputi :
a. foto kopi Ijazah pendidikan perawat.
b. surat keterangan sehat dari dokter.
Pasal 4
1. Kakanwil melakukan registrasi berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 untuk menerbitkan SIP atas nama Menteri Kesehatan
2. Kakanwil menerbitkan SIP dalam waktu selambat lambatnya (1) satu bulan sejak permohonan diterima
3. Bentuk dan isi SIP sebagaimana tercantum dalam formulir itu terlampir
Pasal 5
Kakanwil menyampaikan laporan secara berkala kepada sekretaris jenderal Departemen Kesehatan kesehatan melalui kepala Biro Kepegawaian Departemen Kesehatan mengenai SIP yang telah diterbitkan untuk kemudian secara berkala akan diterbitkan dalam buku registrasi nasional.
Pasal 6
(1) Perawat lulusan luar negeri wajib melakukan adaptasi untuk melengkapi persyaratan mendapatkan SIP.
(2) Adaptasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan pada sarana pendidikan milik pemerintah.
(3) Untuk melakukan adaptasi perawat mengajukan permohonan kepada Kakanwil.
(4) Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dengan melampirkan :
a. photo kopi Ijazah yang telah dilegalisir oleh Dirjen Dikti.
b. transkrip nilai ujian yang bersangkutan.
(5) Kakanwil berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) menerbitkan rekomendasi untuk melaksanakan adaptasi.
(6) Perawat yang telah melaksanakan adaptasi berlaku ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, Pasal 3 dan Pasal 4.
Pasal 7
SIP berlaku selama 5 (lima) tahun dan dapat diperbaharui serta merupakan dasar untuk memperoleh SIK dan/atau SIPP.
BAB III
PERIZINAN
Pasal 8
(1) Perawat dapat melaksanakan praktik keperawatan pada sarana pelayanan kesehatan, praktik perorangan dan/atau berkelompok.
(2) Perawat yang melaksanakan praktik keperawatan pada sarana pelayanan kesehatan harus memiliki SIK.
(3) Perawat yang melakukan praktik perorangan/berkelompok harus memiliki SIPP.
Pasal 9
(1) SIK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) diperoleh dengan mengajukan permohonan kepada Kakandep setempat.
(2) Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan dengan melampirkan :
a. photo kopi SIP;
b.  surat keterangan sehat dari dokter;
c.  surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja;
d.  rekomendasi dari Organisasi Profesi
(3) Bentuk permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum pada formulir III terlampir.
Pasal 10
SIK hanya berlaku pada 1 (satu) sarana pelayanan kesehatan.
Pasal 11
Permohonan SIK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, selambat - lambatnya diajukan dalam waktu 1(satu) bulan setelah diterima bekerja.
Pasal 12
(1) SIPP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) diperoleh dengan mengajukan permohonan kepada Kakandep setempat.
(2) SIPP hanya diberikan kepada perawat yang memiliki pendidikan ahli madya keperawatan atau memiliki pendidikan keperawatan dengan kompetensi lebih tinggi.
(3) Permohonan  sebagaimana  dimaksud  pada  ayat  (1)  diajukan dengan melampirkan :
a. photo copy ijazah ahli madya keperawatan, atau ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah;
b. surat keterangan pengalaman kerja minimal 3(tiga) tahun dari pimpinan sarana tempat kerja, khusus bagi ahli madya keperawatan;
c. photo copy SIP;
d. surat keterangan sehat dari dokter;
e. Rekomendasi dari organisasi profesi;
(4) Bentuk permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) seperti tercantum pada formulir IV terlampir;
(5) Perawat yang telah  memiliki SIPP dapat melakukan praktik berkelompok.
(6) Tata cara perizinan praktik berkelompok sebagaimana dimaksud pada ayat (5) sesuai ketentuan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.
Pasal 13
(1) Rekomendasi untuk mendapatkan SIK dan/atau SIPP dilakukan melalui penilaian kemampuan keilmuan dan keterampilan dalam bidang keperawatan, kepatuhan terhadap kode etik profesi serta kesanggupan malakukan praktik keperawatan.
(2) Setiap perawat yang melaksanakan praktik keperawatan berkewajiban meningkatkan kemampuan keilmuan dan/atau keterampilan bidang keperawatan melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Pasal 14
(1) SIK dan SIPP berlaku sepanjang SIP belum habis masa berlakunya.
(2) Pembaharuan SIK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan kepada Kakandep setempat dengan melampirkan :
a. photo copy SIP yang masih berlaku;
b. photo copy SIK yang lama;
c.  surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan masih bekerja sebagai perawat;
d.  rekomendasi dari organisasi profesi.
(3) Pembaharuan SIPP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan Kakandep setempat dengan melampirkan :
a. photo copy SIP yang masih berlaku;
b. photo copy SIPP yang lama;
c.  rekomendasi dari organisasi profesi.
BAB IV
 PRAKTIK PERAWAT
Pasal 15
Perawat dalam melaksanakan praktik keperawatan berwenang untuk :
a. melaksanakan asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian, penetapan diagnose keperawatan, perencanaan, melaksanakan tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan;
b. tindakan keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : intervensi keperawatan, observasi keperawatan, pendidikan dan konseling kesehatan;
c. dalam melaksanakan asuhan keperawatan sebagaimana dimaksud huruf a dan b harus sesuai dengan standar asuhan keperawatan yang ditetapkan oleh organisasi profesi;
d. pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaan tertulis dari dokter.
Pasal 16
Dalam melaksanakan kewenangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 perawat berkewajiban untuk :
a.menghormati hak pasien;
b.merujuk kasus yang tidak dapat ditangani;
c. menyimpan rahasia sesuai dengan peraturan perundang - undangan yang berlaku;
d. memberikan informasi;
e. meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan;
f. melakukan catatan perawatan dengan baik.

Pasal 17
Perawat dalam melakukan praktik keperawatan harus sesuai dengan kewenangan yang diberikan, berdasarkan pendidikan dan pengalaman serta dalam memberikan pelayanan berkewajiban mematuhi standar profesi.
Pasal 18
Perawat dalam menjalankan praktik harus membantu program pemerintah dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
Pasal 19
Perawat dalam menjalankan praktik keperawatan harus senantiasa meningkatkan mutu pelayanan profesinya, dengan mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi melalui pendidikan dan pelatihan sesuai dengan bidang tugasnya, baik diselenggarakan oleh pemerintah maupun organisasi profesi.
Pasal 20
(1) Dalam keadaan darurat yang mengancam jiwa seseorang/pasien, perawat berwenang untuk melakukan pelayanan kesehatan diluar kewenangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15.
(2) Pelayanan dalam keadaan darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan untuk penyelamatan jiwa.
Pasal 21
(1) Perawat yang menjalankan praktik perorangan harus mencantumkan SIPP diruang   praktiknya
(2)  Perawat yang menjalankan praktik perorangan    tidak diperbolehkan memasang papan praktik.
Pasal 22
(1) Perawat yang memiliki SIPP dapat melakukan asuhan keperawatan dalam bentuk kunjungan rumah.
(2) Perawat dalam melakukan asuhan keperawatan dalam bentuk kunjungan rumah harus membawa perlengkapan perawatan sesuai kebutuhan.
Pasal 23
(1) Perawat dalam menjalankan praktik perorangan sekurang - kurangnya memenuhi persyaratan :
a. memiliki tempat praktik yang memenuhi syarat kesehatan;
b. memiliki perlengkapan untuk tindakan asuhan keperawatan maupun kunjungan rumah;
c. memiliki perlengkapan administrasi yang meliputi buku catatan kunjungan, formulir catatan tindakan asuhan keperawatan serta formulir rujukan;
(2) Persyaratan perlengkapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sesuai dengan standar perlengkapan asuhan keperawatan yang ditetapkan oleh organisasi profesi.
BAB V
PEJABAT YANG BERWENANG MENGELUARKAN DAN MENCABUT
IZIN KERJA ATAU IZIN PRAKTIK
Pasal 24
(1) Pejabat yang berwenang mengeluarkan dan mencabut SIK atau SIPP adalah Kakandep
(2) Dalam hal tidak ada pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dapat menunjuk pejabat lain.
Pasal 25
(1) Permohonan SIK atau SIPP yang disetujui atau ditolak  harus disampaikan oleh Kakandep kepada pemohon dalam waktu selambat -lambatnya 1 (satu) bulan sejak tanggal permohonan diterima.
(2) Apabila permohonan SIK atau SIPP disetujui, Kakandep harus menerbitkan SIK atau SIP
(3) Apabila permohonan SIK atau SIPP ditolak, Kakandep harus memberi alasan penolakan tersebut.
(4) Bentuk dan isi SIK atau SIPP  yang disetujui sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam formulir V dan VI terlampir.
(5) Bentuk surat penolakan SIK atau SIPP sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tercantum dalam formulir VII dan VIII terlampir.
Pasal 26
Kakandep menyampaikan laporan secara berkala kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi setempat tentang pelaksanaan pemberian atau penolakan SIK atau SIPP diwilayahnya dengan tembusan kepada organisasi Profesi setempat.
BAB VI
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 27
(1) Perawat wajib mengumpulkan sejumlah angka kredit yang besarnya ditetapkan oleh organisasi profesi.
(2) Angka kredit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikumpulkan dari kegiatan pendidikan dan kegiatan ilmiah lain.
(3) Jenis dan besarnya angka kredit dari masing-masing unsur sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh organisasi profesi.
(4) Organisasi profesi mempunyai kewajiban membimbing dan mendorong para  anggotanya  untuk  dapat  mencapai  angka kredit yang ditentukan.
Pasal 28
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan wajib melaporkan perawat yang melakukan praktik dan yang berhenti  melakukan praktik pada sarana  pelayanan kesehatannya kepada Kakandep dengan tembusan kepada organisasi profesi.
Pasal 29
(1) Kakandep dan/atau organisasi yang terkait melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap perawat yang menjalankan praktik keperawatan di wilayahnya.
(2) Kegiatan pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat  dilakukan melalui pemantauan yang hasilnya dibahas dalam pertemuan periodik sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun.
Pasal 30
Perawat selama menjalankan praktik perawat wajib mentaati semua peraturan perundang-undangan.
Pasal 31
(1) Perawat yang telah mendapatkan SIK atau SIPP dilarang :
a. menjalankan praktik selain ketentuan yang tercantum dalam izin tersebut;
b. melakukan perbuatan  yang bertentangan dengan standar profesi;
(2) Bagi  perawat yang memberikan pertolongan dalam  keadaan darurat atau menjalankan tugas di daerah terpencil yang tidak ada tenaga kesehatan lain, dikecualikan dari larangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) butir a.
Pasal 32
(1) Kakandep dan/atau organisasi profesi dapat memberi peringatan lisan atau tertulis kepada perawat yang melakukan pelanggaran terhadap ketentuan keputusan ini.
(2) Peringatan lisan atau tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan paling banyak 3 (tiga) kali dan apabila peringatan tersebut tidak diindahkan, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat mencabut SIK atau SIPP tersebut.
Pasal 33
Sebelum Keputusan pencabutan SIK atau SIPP ditetapkan, Kakandep terlebih dahulu mendengar pertimbangan dari Majelis Disiplin Tenaga Kesehatan (MDTK) sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 34
(1) Keputusan pencabutan SIK atau SIPP disampaikan kepada Perawat yang bersangkutan dalam waktu selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari terhitung sejak keputusan ditetapkan.
(2) Dalam Keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disebutkan lama pencabutan SIK atau SIPP.
(3) Terhadap keputusan pencabutan SIK atau SIPP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diajukan keberatan kepada Kakandep dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah keputusan diterima, apabila dalam waktu 14 (empat belas)  hari tidak diajukan keberatan, maka keputusan pencabutan SIK atu SIPP tersebut dinyatakan mempunyai kekuatan hukum tetap.
(4) Kakanwil memutuskan di tingkat pertama dan terakhir semua keberatan  mengenai pencabutan  SIK  atau SIPP.
(5) Sebelum prosedur keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditempuh Pengadilan Tata Usaha Negara tidak berwenang mengadili sengketa tersebut sesuai  dengan maksud Pasal 48 Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986 tentang Pengadilan Tata Usaha Negara.
Pasal 35
Kakandep melaporkan setiap pencabutan SIK atau SIPP kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi setempat dengan tembusan kepada organisasi profesi setempat.
Pasal 36
(1)  Dalam keadaan luar biasa untuk kepentingan Nasional Menteri Kesehatan dan/atau atas rekomendasi organisasi profesi dapat mencabut untuk sementara SIK atau SIPP perawat yang melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(2)  Pencabutan izin sementara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selanjutnya diproses sesuai dengan ketentuan keputusan


BAB VII
SANKSI
Pasal 37
(1) Perawat yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 dan/atau Pasal 31 ayat (1) dikenakan sanksi administratif sebagai berikut :
a. untuk pelanggaran ringan, pencabutan izin selama-lamanya 3 (tiga) bulan.
b. untuk pelanggaran sedang, pencabutan izin selama-lamanya 6 (enam) bulan.
c.  untuk pelanggaran berat, pencabutan izin selama-lamanya 1 (satu) tahun.
(2) Penetapan pelanggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didasarkan atas motif pelanggaran serta situasi setempat.
Pasal 38
Terhadap perawat yang sengaja :
a. melakukan praktik keperawatan tanpa mendapat pengakuan/adaptasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 atau 12 dan/atau
b. melakukan praktik keperawatan tanpa mendapat pengakuan/adaptasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 dan/atau
c. melakukan  praktik  keperawatan  yang  tidak  sesuai  dengan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16; dan/atau
d. tidak  melaksanakan  kewajiban  sebagaimana  dimaksud  dalam Pasal 17.
dipidana sesuai ketentuan Pasal 35 Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang tenaga kesehatan.

Pasal 39
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang tidak melaporkan perawat yang berpraktik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 dan/atau mempekerjakan perawat tanpa izin dikenakan sanksi administratif sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku.
BAB VIII
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 40
(1) perawat yang saat ini telah melakukan praktik perawat pada sarana pelayanan kesehatan harus memiliki SIP dan SIK.
(2) SIP dapat diperoleh secara kolektif dengan mengajukan permohonan kepada kakanwil setempat
(3)SIK dapat diperoleh secara kolektif dengan mengajukan permohonan kepada kakandep setempat
(4) Permohonan mendapatkan SIP sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diperoleh dengan melampirkan:
a. photo copy ijazah pendidikan keperawatan
b. surat keterangan sehat dari dokter
(5) permohonan mendapatkan SIK sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilengkapi dengan;
a. photo copy ijazah pendidikan keperawatan
b. Photo copy SIP
c. Surat keterangan sehat dari dokter
d. surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan masih bekerja pada institusi bersangkutan
(6) perawat yang saat ini tidak berpraktik dapat memperoleh SIP dengan mengajukan permohonan kepada Kakanwil dengan melampirkan;
a. photo copy ijazah
b. surat keterangan dari dokter.
 
Pasal 41
 Apabila terjadi restrukturisasi organisasi kantor wilayah, Depkes propinsi dan kantor depkes kabupaten/kota karena penerapan peraturan perundangan baru. Maka unit kerja atau unit organisasi yang menggantinya di provinsi Dan kabupaten/kota akan melaksanakan tugas dan fungsi yang diatur dalam keputusan ini
BAB IX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 42
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan keputusan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan  di Jakarta
pada tanggal  14 April 2000



MENTERI KESEHATAN R.I
Dr. ACHMAD SUJUDI















Perihal             : Laporan Lulusan Pendidikan
Perawat



Kepada Yth,
Kepala Kantor Wilayah Kesehatan Propinsi………
di

Formulir I

……………………………….

Bersama  ini  kami  laporkan  lulusan  pendidikan  perawat  sebagai berikut:


No.
Nama
Lulusan
L/P
Tempat dan
Tgl. Lahir
Lulus
Alamat
Keterangan










……………………………, 200.. Pimpinan……………..




(……………………………………………) ( N a m a )

Tembusan :
1.  Kapusdiknakes Depkes RI
2.  Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes RI









Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Perawat (SIPP)

Formulir IV


Kepada Yth,
Kepala Kantor Departemen Kesehatan
Kabupaten/kota.............................
………………………………….
Di
………………………



Dengan hormat ,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap              : .........................................................................
Alamat                          : .........................................................................
Tempat, tanggal lahir    : .........................................................................
Jenis kelamin                 : .........................................................................
Tahun Lulusan              : .........................................................................
Tempat bekerja                 :…………………………………………………
Alamat Rumah

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan  Surat Izin
Praktik Perawat (SIPP) di ……………………… sesuai kebutuhan Menteri Kesehatan RI nomor ………………………..tentang registrasi dan Praktik perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama kami lampirkan :
a. photo copy Ijasah ahli madya perawat atau photo copy ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah.
b. Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 tahun dari pimpinan sarana tempat kerja khusus bagi ahli madya perawatan
c. Photo copy SIP
d. surat keterangan sehat dari dokter;
e. Rekomendasi dari organisasi profesi
f. Photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2(dua) lembar, 3 x 4 sebanyak 1 satu lembar

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.



.....................,.................................... yang memohon,


........................................






Formulir II




DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
                 SURAT IZIN PERAWAT (SIP)                     

No.

Berdasarkan  Keputusan             Menteri       Kesehatan  Republik       Indonesia Nomor………… tahun 20….                     tentang                    Registrasi   Dan             Praktik Perawat, bahwa kepada :


Nama                                :
Tempat/Tgl. Lahir        : Lulusan                              :

Dinyatakan telah terdaftar sebagai Perawat pada Dinas Kesehatan Propinsi............................dengan Nomor Registrasi …………………. dan diberi kewenangan untuk  melakukan praktik keperawatan di seluruh Indonesia sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
SIP berlaku sampai dengan tanggal …………………………..










Pas Foto

……………………., ………… 200.. An. Menteri Kesehatan RI
Kepala Kantor Wilayah Depkes RI Propinsi……………………………







(………………………………….)








Formulir III

Perihal             : Permohonan Surat Izin Kerja
(SIK) Perawat


Kepada Yth.
Kepala Kantor Kesehatan
Kabupaten/Kota*)………………………
…………………………………………………
di
……………………………………

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap                                             : ……………………………………...
Tempat/Tgl. Lahir                                     :……………………………………... Jenis Kelamin                                            :……………………………………... Lulusan                                                   : ……………………………………...
Tahun Lulusan                                        : ……………………………………...
SIP no                                                    : ……………………………………...
Tempat Bekerja                                       : ……………………………………...
Alamat Rumah                                       : ……………………………………...
……………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja  (SIK)  pada  ……………………………………   sesuai   Keputusan Menteri Kesehatan R.I Nomor …………………………………………………………… tentang Registrasi Dan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. photo copy SIP yang masih berlaku;
b. surat keterangan sehat dari dokter;
c.  surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
e.  rekomendasi dari organisasi profesi.
e. phooto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar, 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar

Demikian atas perhatiannnya kami ucapkan terima kasih.

…………………………, ………….
Yang Memohon






*) Coret yang tidak perlu

(……………………………………)






Formulir IV


Perihal             : Permohonan Surat Izin Praktik
Perawat (SIPP)

Kepada Yth.
Kepala Kantor Departemen Kesehatan
Kabupaten/Kota*)………………………
…………………………………………………
di


Dengan Hormat,

……………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini  :
Nama Lengkap                                     :………………………………………...
T empat/Tgl. Lahir                                   :………………………………………... Jenis Kelamin                                         :………………………………………... Lulusan                                                    :………………………………………... Tahun Lulusan                                        :………………………………………... Nomor SIP                                               :………………………………………... Tempat Bekerja                                     :………………………………………... Alamat Rumah                                      :………………………………………...
………………………………………... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) di …………………………………sesuai Keputusan Menteri Kesehatan R.I Nomor ……………………………… tentang Registrasi dan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. foto kopi ijazah ahli madya keperawatan, atau  ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah;
b. surat  keterangan  pengalaman  kerja  minimal  3(tiga)  tahun  dari pimpinan sarana tempat kerja, khusus bagi ahli madya keperawatan;
c.  photo copy SIP yang masih berlaku;
d.  surat keterangan sehat dari dokter;
e.  rekomendasi dari organisasi profesi.
f. Photo 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar; 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar

Demikian atas perhatiannnya kami ucapkan terima kasih.


…………………………, …………….
Yang Memohon



(………………………… )

*) Coret yang tidak perlu




KOP DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


SURAT IZIN KERJA (SIK) PERAWAT
Nomor :


Yang        bertanda          tangan dibawah          ini,       Kepala             kantor Departemen Kesehatan Kabupaten/Kota *)..................................... memberikan izin kerja perawat pada :



(Nama)



Tempat/tanggal lahir                           : ......................................................
Alamat                                                 : ......................................................
Untuk bekerja sebagai                               : sarjana perawat / Ahli Madya Perawat/perawat

Surat Izin Kerjas (SIK) ini berlaku sampai dengan tanggal .......................








Pas foto

Dikeluarkan di ………………………….
Pada tanggal …………………………. KEPALA KANTOR DEPKES  KABUPATEN/ KOTA………………………




(…………………………………………)


Tembusan :
1.  Organisasi Profesi PPNI
2.  Pertinggal



*) Coret yang tidak perlu

KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA.............


SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP) Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kantor Departemen Kesehatan Kabupaten/Kota *)…..................................... memberikan izin praktik pada :



(Nama)



Tempat/tanggal lahir                         : ......................................................
Alamat                                              : ......................................................
Alamat tempat praktik perawat       : ......................................................

Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) ini berlaku sampai dengan tanggal
.......................









Pas foto

……………………………………….200
Dikeluarkan di ………………………….
Pada tanggal …………………………. KEPALA ANTOR DEPKES KABUPATEN/ KOTA……………




(…………………………………………)


Tembusan :
1.  Organisasi Profesi PPNI
2.  Pertinggal



*) Coret yang tidak perlu






Formulir VII

Perihal             : Penolakan Permohonan Surat
Izin Kerja (SIK) Perawat

Kepada Yth,

…………………………………………………
di
……………………………….

Sehubungan dengan surat permohonan Saudara Nomor…………….. tanggal…………. Perihal Surat Izin Kerja (SIK)   Perawat, setelah dilakukan penilaian atas permohonan tersebut, diberitahukan bahwa permohonan Saudara tidak dapat disetujui karena :

1.  …………………………………..
2.  …………………………………..
3.  ………………………………….. Demikian untuk dimaklumi.
………………………………,…  ………….200… KEPALA KANTOR DEPARTEMEN KESEHATAN KABUPATEN/KOTA *)…………………………







(…………………………………) NIP.



Tembusan :
1.  Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
2.  Organisasi Profesi (PPNI)
3.  Pertinggal

*) Coret yang tidak perlu






Formulir VIII

Perihal             : Penolakan Permohonan Surat
Izin Praktik Perawat (SIPP)
Kepada Yth,
…………………………………………………
di
……………………………….



Sehubungan dengan surat permohonan Saudara Nomor…………….. tanggal…………. Perihal Surat Izin Praktik Perawat (SIPP), setelah dilakukan penilaian atas permohonan tersebut, diberitahukan bahwa permohonan Saudara tidak dapat disetujui karena :

1.  …………………………………..
2.  …………………………………..
3.  ………………………………….. Demikian untuk dimaklumi.
………………………………,…  ………….200… KEPALA KANTOR DEPARTEMEN KESEHATAN KABUPATEN/KOTA *)…………………………







(…………………………………)
NIP


Tembusan :
1.  Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
2.  Organisasi Profesi (PPNI)
3.  Pertinggal


*) Coret yang tidak perlu